各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會、金融監(jiān)管分局：
為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）《江西省委 江西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（贛發(fā)〔2021〕2號）等精神，制定本實施意見。
一、基本原則
?。ㄒ唬﹫猿忠匀藶楸?、保障大病
建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
?。ǘ﹫猿纸y(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動
加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。
?。ㄈ﹫猿终鲗?dǎo)、專業(yè)承辦
強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
?。ㄋ模﹫猿址€(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實施
大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。堅持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
二、健全籌資機(jī)制
（一）資金來源
從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蛘哳~度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的統(tǒng)籌地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或者沒有結(jié)余的統(tǒng)籌地區(qū)，可在年度籌集的基金中予以安排。
?。ǘ┗I資標(biāo)準(zhǔn)
大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)按照商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險上年度國家和我省規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資總額的10%左右確定，按籌資水平定期予以調(diào)整。
?。ㄈ┙y(tǒng)籌層次
大病保險實行設(shè)區(qū)市級統(tǒng)收統(tǒng)支，逐步推進(jìn)省級統(tǒng)籌。
三、明確保障水平
（一）保障范圍
大病保險的保障對象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
（二）支付范圍
參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院（含Ⅰ類門診慢特?。┽t(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付費用按規(guī)定納入大病保險起付線計算及支付范圍；乙類先行自付費用、超限價自付費用、轉(zhuǎn)外就醫(yī)先行自付費用、目錄外自費費用、在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用等均不納入大病保險起付線計算及支付范圍。雙通道藥品的大病保險支付范圍按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
?。ㄈ┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)
大病保險起付線按照全省上年度公布的城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定。特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口的大病起付線在城鄉(xiāng)居民大病保險起付線基礎(chǔ)上降低50%。
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對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，按照不低于60%的比例報銷。特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口一個自然年度內(nèi)累計個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在扣除大病保險起付線以后，按照不低于65%的比例報銷。
（五）封頂線
大病保險年度封頂線不低于25萬元，具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門會同財政部門確定。對特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。
（六）動態(tài)調(diào)整機(jī)制
省級醫(yī)療保障部門會同財政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和基金運(yùn)行情況適時調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、支付比例、封頂線等。各統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)整現(xiàn)行籌資比例、支付比例、封頂線等大病保險政策，須報省級醫(yī)療保障部門同意。
四、規(guī)范管理服務(wù)
?。ㄒ唬?a >招標(biāo)承辦方式
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)會同財政部門研究制定大病保險招標(biāo)文件，將商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的履約能力、服務(wù)能力、人員力量、評價考核等方面作為招標(biāo)的評分標(biāo)準(zhǔn)。
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)招標(biāo)文件，通過政府招標(biāo)采購的方式，從符合規(guī)定的經(jīng)營條件且自愿參加投標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)中，確定承辦本地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)（共保體按一家機(jī)構(gòu)計算）。通過政府招標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由設(shè)區(qū)市政府明確大病保險承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。
（二）規(guī)范協(xié)議管理
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)中標(biāo)后，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂大病保險合作協(xié)議及合同。大病保險合作協(xié)議的期限應(yīng)當(dāng)與招標(biāo)文件一致，不低于3年。
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)大病保險政策和基金運(yùn)行實際情況，每年組織一次商談后，簽訂當(dāng)年的大病保險合同。承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因違反協(xié)議約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按照約定提前終止或解除協(xié)議，并依法追究責(zé)任。
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門要切實做好承辦對接和風(fēng)險防范工作，確保參保人員待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)無縫銜接。
?。ㄈ┘訌?qiáng)資金管理
大病保險承辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對大病保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強(qiáng)專業(yè)隊伍建設(shè)，與各級醫(yī)療保障部門密切協(xié)作，建立大病保險聯(lián)合辦公機(jī)制。
?。ㄋ模┕膭罱Ⅰv院巡查代表制度
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可會同衛(wèi)生健康、財政等部門建立健全駐院巡查代表制度。大病保險承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐駐院巡查代表，設(shè)置醫(yī)療保障監(jiān)督服務(wù)窗口，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金的醫(yī)療服務(wù)行為開展全流程監(jiān)管，有效控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生。
?。ㄎ澹┙⒂潉討B(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制
各統(tǒng)籌地區(qū)要遵循收支平衡、保本微利的原則，通過采取相對固定盈利率或固定加激勵浮動的方式，合理確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的盈利率，原則上控制在4%-5%之間，超額結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年大病保險基金。
因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因造成的政策性虧損，各統(tǒng)籌地區(qū)可通過平等協(xié)商，由醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，具體比例在合同中約定。因經(jīng)營管理不到位導(dǎo)致的管理性虧損，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
對于政策性虧損，各統(tǒng)籌地區(qū)可以根據(jù)實際情況通過調(diào)整大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、承保合作期通算等方式解決，確保大病保險待遇水平不降低，穩(wěn)步提升保障績效。
?。┨嵘畔⒒?wù)水平
完善地市數(shù)據(jù)專區(qū)，探索建設(shè)駐院巡查代表管理平臺。依法依規(guī)支持承保機(jī)構(gòu)開展數(shù)據(jù)共享，提高全流程監(jiān)管的效能。
五、加強(qiáng)監(jiān)督管理
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
各有關(guān)部門要充分認(rèn)識做好大病保險工作的重要性，各負(fù)其責(zé)、協(xié)同配合，加強(qiáng)對大病保險工作的管理服務(wù)和督促指導(dǎo)，切實保障參保人合法權(quán)益。醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加大對大病保險工作的指導(dǎo)，持續(xù)優(yōu)化完善大病保險有關(guān)制度，確保大病保險政策持續(xù)平穩(wěn)運(yùn)行。財政部門要會同相關(guān)部門建立健全大病保險的財務(wù)收支和會計核算辦法。金融監(jiān)管部門要督促大病承辦機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行和管理服務(wù)，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)疾病臨床路徑管理，強(qiáng)化診療規(guī)范，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管力度，防止醫(yī)療費用不合理增長。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為派駐的駐院巡查代表提供必要的場地等工作條件，配合巡查監(jiān)督工作。
?。ǘ┘訌?qiáng)評估監(jiān)測
省級醫(yī)療保障部門可以通過政府購買服務(wù)方式，委托具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的第三方機(jī)構(gòu)，對全省大病保險運(yùn)行及大病保險承辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)情況進(jìn)行績效評估，形成評估報告，作為完善大病政策、招標(biāo)承辦機(jī)構(gòu)的參考依據(jù)。對評估中發(fā)現(xiàn)的違反合同約定或其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，責(zé)令相關(guān)設(shè)區(qū)市按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。評估所需經(jīng)費列入財政年度預(yù)算。
?。ㄈ┘訌?qiáng)統(tǒng)計分析
加強(qiáng)大病保險運(yùn)行監(jiān)測、分析和預(yù)警，加強(qiáng)信息定期通報機(jī)制，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運(yùn)行。大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按季度向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門報送大病保險運(yùn)行情況。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門、大病保險承辦機(jī)構(gòu)省級公司應(yīng)當(dāng)按年度向省級醫(yī)療保障部門、金融監(jiān)管部門報送大病保險年度運(yùn)行分析報告。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)
各有關(guān)部門、單位和大病保險承辦機(jī)構(gòu)要通過多種途徑，進(jìn)一步加大大病保險政策宣傳力度，切實提高群眾知曉率，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，為大病保險工作營造良好社會氛圍。
六、明確執(zhí)行時間
本意見自2025年1月1日起執(zhí)行。已簽訂大病保險承辦合同且尚未到期的，仍按承辦合同約定方式執(zhí)行。尚在合作協(xié)議期內(nèi)的，合同已經(jīng)到期，新的年度合同按照本意見執(zhí)行。我省原有城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。除籌資機(jī)制和保障水平外，職工大病保險參照本意見規(guī)定執(zhí)行。
江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳
江西省衛(wèi)生健康委員會 國家金融監(jiān)督管理總局江西監(jiān)管局
2024年12月2日
